La terapia dei disturbi dell'equilibrio può essere di quattro tipi:
- Farmacologica
- Chirurgica
- Liberatorio-riabilitativa
- Psicologica
STORIA
Nata negli anni 40 ad opera di un otorinolaringoiatra inglese, il Dr.Cawthorne, che osservò come alcuni pazienti vertiginosi ricuperavano meglio e più in fretta se praticavano rapidi movimenti della testa, la terapia riabilitativa vestibolare ha guadagnato unattenzione generalizzata soltanto recentemente.
Intorno alla metà degli anni 80 vi fu, infatti, una rinascita di interesse e di ricerche con la pubblicazione di centinaia di articoli su riviste di otorinolaringoiatria, neurologia e terapia fisica:
nella stragrande maggioranza di tali ricerche venivano documentati i vantaggi di questa strategia di trattamento che
- non è invasiva
- ha scarsi o nulli effetti collaterali
- non interferisce con terapie farmacologiche concomitanti
- può essere utilizzata a tutte le età
L'atteggiamento terapeutico è nettamente cambiato negli ultimi anni: il paziente in fase acuta, immobilizzato per molti giorni a letto in una stanza buia e silenziosa sotto l'azione di farmaci sedativi della vertigine, ha lasciato il posto ad un malato attivamente coinvolto nel ricupero più rapido possibile della propria indipendenza motoria.
Questo atteggiamento ha permesso di accorciare notevolmente i tempi di ricovero talvolta evitando l'ospedalizzazione in quanto la diagnosi e il trattamento possono essere eseguiti ambulatoriamente.
Si parla più comunemente di terapia liberatorio-riabilitativa comprendendo nella prima parte del termine tutte le tecniche messe a punto per il trattamento della vertigine parossistica posizionale benigna.
COME FUNZIONA
Lesioni unilaterali acute del sistema vestibolare periferico determinano alterazione
- delle informazioni vestibolo-corticali ( vertigine)
- dellattività vestibolo-oculomotoria ( nistagmo)
- del tono posturale ( deviazioni segmentario-toniche)
Questa sindrome da deafferentazione gradualmente si attenua sino a scomparire del tutto.
Assistiamo cioè al compenso vestibolare, espressione della plasticità del sistema. Gli stretti rapporti anatomo-funzionali tra informazioni labirintiche, visive, tattili e propriocettive favoriscono la possibilità di una reciproca supplenza in caso di deficit.
E in questo contesto che agisce la terapia liberatorio-riabilitativa che è fondamentalmente una terapia funzionale che tende al ripristino delle funzioni alterate dalla patologia mediante una riprogrammazione della funzione dell'equilibrio o di una sua sottofunzione (oculomotoria o posturale), favorendo l'attività adattativa-compensatoria centrale o inducendo l'abitudine allo stato patologico.
può agire sul meccanismo patogenetico (come nel caso delle manovre liberatorie per la cupolo-canalolitiasi)
Alcuni fattori si sono dimostrati di importanza fondamentale
- i primi giorni dopo la lesione rappresentano un vero e proprio periodo di imprinting; la limitazione dei movimenti e l'assenza di stimolazioni visive in tale fase possono rallentare o impedire il processo di adattamento
- ogni soggetto tende ad utilizzare a scopo compensatorio le afferenze che risultano più stimolate dalle condizioni ambientali (ad esempio se il soggetto vestibolopatico viene sottoposto prevalentemente a stimolazioni visive, si affiderà in seguito alle afferenze retiniche risultando meno stabile in ambienti bui, viceversa se viene sollecitato a muoversi nell'ambiente tenendo gli occhi chiusi, risultano più importanti gli inputs propriocettivi e labirintici e ad essi si affiderà per il mantenimento dell'equilibrio)
- Occorre un preliminare accurato bilancio funzionale delle varie componenti del controllo oculomotorio e posturale, ivi compreso l'apparato muscolo-scheletrico al fine di identificare i riflessi che richiedono una correzione e quelli che possono avere capacità suppletive
- Il paziente candidato alla riabilitazione deve essere affetto da una lesione stabile (perciò ad esempio non vanno trattati i pazienti menierici specie in fase iniziale)
- Possono invece essere riabilitati, anche se con tempi piuttosto lunghi, i pazienti con patologie dei nuclei e delle vie vestibolari centrali
- La riabilitazione vestibolare è strettamente individuale: è difficile, infatti, trovare pazienti identici quanto a tipo di deficit, patologie preesistenti, compliance riabilitativa (questo fatto rende spiegazione della difficoltà di impostare protocolli standardizzati, dell'assenza in letteratura di studi in doppio ceco e dell'impossibilità di raffrontare dati provenienti da Centri diversi)
La terapia riabilitativa prevede 4 fasi fondamentali:
1. selezione dei pazienti
2. programmazione dei protocolli
3. effettuazione degli esercizi
4. monitoraggio dei risultati
1) Selezione dei pazienti
Pazienti affetti da cupolo, canalo-litiasi
Pazienti con difficoltà di adattamento ad una disfunzione stabilizzata
Esiti di deficit vestibolari monolaterali (conseguenti a nevrite vestibolare, a chirurgia per neurinoma dellacustico)
Deficit vestibolari bilaterali (da farmaci ototossici)
Vertigini post-traumatiche
Tecniche mirate al potenziamento dell'input oculomotorio
Strumentali
Non strumentali
Tecniche liberatorie
Terapia liberatoria per la vertigine parossistica posizionale benigna
da cupolo, canalo-litiasi del CSP
Manovra liberatoria di Semont
Manovra di riposizionamento di Epley e similari
Esercizi di Brandt-Daroff
Terapia liberatoria per la vertigine parossistica posizionale da canalo-litiasi del CSO
Manovra a barbecue di Baloh
Posizione coatta di Vannucchi
Riabilitazione della postura e della marcia: tecniche non strumentali
Tappeto morbido
Percorsi memorizzati
üAutoanalisi propriocettiva
Boite statica e dinamica
Riabilitazione della postura e della marcia: tecniche strumentali
1) Esercizi con la pedana stabilometrica
Controllo posturale statico con immagini stabilizzanti e destabilizzanti
Controllo posturale statico con feed-back acustico o visivo
Controllo posturale statico con contrasto sensoriale
Controllo posturale statico con stimolazione visiva dinamica
Controllo posturale dinamico con mire visive
2) Marcia su tapis roulant inclinabile
3) CES (Cervical Electrical stimulation) con controllo stabilometrico
Luso della pedana stabilometrica è indispensabile per avere dati quantitativi sui risultati delle tecniche riabilitative; inoltre con la stessa pedana è possibile eseguire esercizi mirati al potenziamento della propriocezione posturale associata ad una correzione visiva con lausilio o meno di feed-back acustico.
Nella tecnica con tapis roulant il paziente è invitato a camminare sul tappeto a cui è possibile variare velocità di scorrimento ed inclinazione; come stimolo destabilizzante viene proiettato uno stimolo otticocinetica.
La CES, tecnica mutuata dalla fisiatria, consiste nella elettrostimolazione dei muscoli cervicali con elettrodi bilaterali a livello di C2 + e D3- (stimolo con durata 100-150 ms e frequenza 50-100 Hz che provoca lieve contrazione muscolare). Questo stimolo eccita i recettori propriocettivi cervicali velocizzando i meccanismi adattativi.
Le modalità e lefficacia della terapia vanno testati mediante una piattaforma stabilometrica e non sono prevedibili a priori. La personalizzazione della CES viene stabilita in base al miglioramento della performance stabilometrica.
Può essere iniziata molto precocemente dopo lesordio del danno e permette di raggiungere buon compenso anche in 1-2 giorni.
Rieducazione delloculomotricità: tecniche non strumentali
1) Point de mire
2) Ricerca di una mira dopo rotazione
3) Vestibular Habituation training (VHT), Protocollo AOOI
4) Tecnica FIVE
Rieducazione delloculomotricità: tecniche strumentali
1) Rotazione su sedia
2) Stimolazione otticocinetica
3) Rifissazione dopo rotazione
4) Saccadici memorizzati
3) Effettuazione degli esercizi
La terapia riabilitativa va iniziata il più precocemente possibile.
Lapproccio riabilitativo inizia già al letto del malato, spesso in ambiente ospedaliero e prosegue al domicilio del paziente che rappresenta, almeno per le tecniche riabilitative non strumentali, la sede ideale per le favorevoli condizioni psicologiche esistenti (soprattutto nellanziano). E necessaria comunque spesso la presenza di un assistente, la compliance non è sempre completa. Ai controlli ambulatoriali programmati verrà valutato landamento dei disturbi ed eventualmente modificata la strategia di trattamento.
I tempi riabilitativi sono spesso lungi, i risultati generalmente buoni, i costi praticamente assenti.
La terapia riabilitativa assistita, soprattutto mediante luso di tecniche strumentali (pedane stabilometriche, statiche o dinamiche) dà indubbi vantaggi sulla compliance del paziente: gli esercizi proposti sono più gradevoli presentando in genere dei feed-back sonori o visivi che permettono al paziente di comprendere immediatamente i miglioramenti ottenuti. Il monitoraggio su piattaforma di un controllo posturale corretto ed efficace permette al medico di obiettivare i risultati e di modificare in tempo reale gli esercizi se è necessario cambiare strategia riabilitativa.
Vengono stabiliti dei protocolli riabilitativi personalizzati ambulatoriali, in genere di durata settimanale con verifiche giornaliere e settimanali: i risultati sono buoni; i tempi riabilitativi più rapidi. Vi sono però costi elevati per lacquisizione dello strumentario e per la gestione delle risorse umane necessarie.
La durata del trattamento è variabile da caso a caso; il limite generalmente indicato è di 3 mesi potendo subire comunque notevoli variazioni soprattutto nei casi più complessi come, ad esempio le patologie centrali.
4) Monitoraggio dei risultati
La valutazione dei risultati è affidata alla ripetizione periodica dei test già utilizzati per il bilancio funzionale.
La disponibilità della pedana stabilometrica consente di monitorare in termini numerici immediati il miglioramento della statica.
Molto utili sono anche i questionari anamnestici dedicati alla quantificazione del grado di Handicap nella vita quotidiana quale ad esempio di Dizziness handicap Inventory (DHI) di Jacobson e Newman:
Si tratta di un questionario autosomministrabile con la finalità di quantificare, mediante la risposta a 25 domande, gli aspetti fisici, emozionali e funzionali dellhandicap conseguente ad una patologia dellequilibrio.
Glia Autori hanno riscontrato una significativa correlazione tra i risultati del DHI e dei tests di valutazione stabilometrica.
5) Risultati
A titolo di esempio vi presento i risultati di un lavoro multicentrico eseguito nel 1996, in corso di pubblicazione, eseguito ad opera del GOP presso vari Reparti ORL piemontesi sullefficacia della riabilitazione vestibolare nel paziente anziano (>65 anni)
44 pazienti con patologia vestibolare periferica costituenti il 62,8 % della casistica e
26 pazienti con patologie vestibolari di tipo centrale (37,2 %)
I risultati globali del trattamento sono stati i seguenti:
risoluzione 46,8 %
miglioramento 25,5 %
invariato o peggiorato 27,7 %
con quindi il 72,3 % di risultati positivi
in particolare nelle forme periferiche abbiamo avuto
risoluzione 72,7 %
miglioramento 13,6 %
invariato o peggiorato 13,7%
con 86,3 % di risultati positivi
mentre nelle forme centrali si è avuto
risoluzione 24 %
miglioramento 36 %
invariato o peggiorato 40%
con risultati positivi nel 60%.
Tappeto morbido
Il paziente deve mantenere la stazione eretta o fare qualche passo su un tappeto nel quale affonda i piedi, ad occhi aperti o chiusi. Tali esercizi sono fortemente destabilizzanti stimolando fortemente il compenso fornendo inputs propriocettivi energici..
Può essere eseguita anche a domicilio ma crea difficoltà specie al paziente anziano che si sente troppo destabilizzato
Percorsi memorizzati
Il paziente deve marciare ad occhi aperti su percorsi prestabiliti (triangoli, quadrati, poligoni vari); viene quindi invitato a ripetere il percorso ad occhi chiusi. Vengono sfruttate le informazioni propriocettiva e vestibolari precedentemente immagazzinate. Si possono introdurre vari tipi di meccanismo di feed-back.
Autoanalisi propriocettiva
La tecnica consiste nellabituarsi a riconoscere e ricostruire con il solo ausilio delle informazioni propriocettive la posizione del proprio corpo; il paziente assume varie posizioni davanti allo specchio quadrettato (braccia lungo i fianchi, divaricate, elevate) memorizzando la propria immagine; quindi compie ad occhi chiusi alcuni passi e tenta di riprendere la posizione di partenza.E' un test preliminare per qualsiasi paziente che necessiti di rieducazione posturale in quanto ci dà informazioni sulla capacità del paziente di affidarsi alle informazioni propriocettive
Boite statica e dinamica
Tecnica mirata alla riabilitazione dei disturbi del controllo posturale durante la stazione eretta. Il paziente viene posto vicino ad una parete a circa 4 dita in 4 situazioni (parete a destra, dietro le spalle, a sinistra, davanti); la posizione va mantenuta per 10 sec. ad occhi aperti e per 20 sec. ad occhi chiusi senza toccare il muro; la distanza viene progressivamente ridotta fino 2-3 cm. Vengono annotati quotidianamente il numero di tentativi necessari per mantenere ogni posizione.
Nella variante dinamica il paziente viene invitato a marciare sul posto con le braccia tese nelle 4 condizione sopraelencate senza prendere contato con la parete.
E tecnica molto fisiologica che può essere effettuata anche in prossimità di lesione vestibolare acuta anche a domicilio con un collaboratore.
Vestibular habituation Training (VHT)
Messa a punto da Norré per favorire i fenomeni di abitudine alle vertigini, soprattutto di tipo posizionale.
Attualmente trova indicazione nelle vertigini da deficit vestibolare periferico provocate o esacerbate da movimenti del capo ma non dovute a cupolo o canalo-litiasi.
Il paziente viene preventivamente sottoposto a una serie di posizionamenti per ognuno dei quali si annotano le caratteristiche della vertigine provocata ( tipo, intensità, presenza di sintomi neurovegetativi, durata)
Il paziente viene invitato a ripetere al domicilio ( 2 volte al dì) i posizionamenti in grado di evocare i sintomi
Tecnica Five
Semplificazione della precedente messa a punto da Vicini con solo 5 posizionamenti da ripetersi ognuno 5 volte
1. scuotere la testa a destra e a sinistra 20 volte di seguito; fermarsi e fissare un punto davanti
2. voltare la testa a destra; stendersi sul letto; fissare un punto sulla parete; rialzarsi e fissare un punto davanti
3. come nel punto 2 ma a sinistra
4. stendersi rapidamente allindietro; fissare un punto sul soffitto; rialzarsi e fissare davanti
5. stendersi nel letto di traverso con la testa a penzoloni ( posizione di Rose); rialzarsi e fissare un punto davanti
Gli esercizi vanno ripetuti per 15 giorni
Dopo un ciclo di 2 settimane , se vi è miglioramento aggiungere altri 2 posizionamenti
5A) come nel posizionamento 5 ma con capo latero-ruotato di 30 ° a destra
5B) come nel posizionamento 5 ma con capo latero-ruotato di 30 ° a sinistra
I limiti della tecnica sono il numero limitato di posizionamenti ( peraltro già indagati dalle manovre semeiologiche classiche per la VPPB e quindi di trattare solo forme di cupolo canalo-litiasi che rispondono in modo migliore ad altre terapie
Point de mire
Tecnica semplice che utilizza stimoli visivi propriocettivi e vestibolari simili a quelli della vita di ogni giorno:
paziente seduto, fissa una mira davanti a sé, esegue 20 oscillazioni del capo tenendo fissa la mira; poi esegue 20 flessioni laterali del capo nei 2 sensi, tenendo fisso il bersaglio; infine esegue 20 antero e retroflessioni del capo con lo sguardo fisso alla mira
E possibile coinvolgere nella riabilitazione anche il riflesso vestibolo spinale VSR effettuando gli esercizi in posizione eretta e addirittura eseguendo una marcia sul posto
Ricerca della mira dopo una rotazione
Il paziente seduto su una sedia rotante fissa una mira; dopo una rotazione della sedia ad occhi chiusi, deve aprire gli occhi e dirigere lo sguardo verso la mira oppure alzarsi e dirigersi verso la mira
Rotazione su sedia
Il paziente sta seduto su una sedia rotatoria mossa manualmente o mediante motore; al termine della rotazione la sedia viene arrestata bruscamente. Lesercizio può essere effettuato ad occhi chiusi o con occhiali di Frenzel potenziando il riflesso vestibolo-oculomotorio, oppure ad occhi aperti in ambiente luminoso potenziando il riflesso visuo-vestibolo-oculomotorio, oppure ad occhi aperti fissando una mira consensuale alla rotazione rinforzando i meccanismi di fissazione. E un metodo di stimolazione fisiologica e facilmente adattabile alla situazione del paziente. Limiti: ischio di stimolazioni troppo intense e fastidiose
Stimolazione otticocinetica
Il paziente seduto viene sottoposto ad una stimolazione otticocinetica mediante una barra a led che si può disporre orizzontale, verticale oppure obliqua.
I soggetti che hanno disturbi visivi sul piano orizzontale (ad esempio ruotando il capo o leggendo) vengono stimolati con stimolazione otticocinetica orizzontale; quelli che hanno disturbi sul piano verticale ad es. durante luso di ascensori o nel scendere le scale mediante stimolazione verticale; si usa la stimolazione obliqua per i disturbi di tipo misto.
La velocità di stimolazione va contenuta entro i 40 °/sec e la durata viene progressivamente aumentata sino a 10-15 minuti
Rifissazione dopo rotazione
Il paziente seduto
