Dr.Gianfranco Coppo
U.O.A. di Otorinolaringoiatria
Primario dr. S. Singarelli
ASL21 Casale Monferrato
L'esame clinico non strumentale del paziente vertiginoso è un momento di fondamentale importanza e può rappresentare un istante privilegiato nell'inquadramento diagnostico in quanto permette di rilevare, in vicinanza della crisi acuta, segni spesso fugaci e quindi non più apprezzabili al momento dell'indagine strumentale,
consente di valutare correttamente alcuni fenomeni difficilmente studiabili con manovre strumentali ( si pensi ad esempio alla maggiore capacità dell'occhio umano rispetto ai sistemi elettro-oculografici di rilevare movimenti oculari più fini 0,3 ° contro 2-3 °).
I test proposti sono molto numerosi, alcuni ormai desueti;
la precisione diagnostica è proporzionale al numero di test eseguiti : il confronto crociato tra test che indagano in modo diverso la stessa funzione consente una maggior accuratezza diagnostica.
Dato che il sistema vestibolare partecipa al mantenimento dell'equilibrio agendo sulla motricità estrinseca dellocchio (sistema vestibolo-oculomotore) e sul controllo posturale
( sistema vestibolo-spinale) .
Possiamo distinguere test rivolti a studiare la sottofunzione oculomotoria e la sottofunzione posturale.
1. STUDIO CLINICO DELLA SOTTOFUNZIONE OCULOMOTORIA
Il sistema vestibolo-oculomotore ha la proprietà di produrre movimenti opposti , compensatori degli occhi rispetto ai movimenti del capo, con lo scopo di mantenere una visione stabile dellorizzonte, rispetto ai movimenti della testa.
L'alterazione della stabilizzazione dell'immagine visiva è studiata con la ricerca dei saccadici, dello smooth-pursuit e del nistagmo che può essere definito alterazione della statica oculare caratterizzata da una successione ritmica, più o meno regolare, di movimenti coniugati che cambiano alternativamente direzione, abitualmente sincroni e congruenti, incoscienti, involontari che non turbano i movimenti fisiologici degli occhi.
1.1 VALUTAZIONE DEL SISTEMA OCULOMOTORIO DURANTE I MOVIMENTI VOLONTARI
Prima di valutare eventuali alterazioni delloculomotilità involontaria è indispensabile verificare la funzionalità del sistema oculomotorio durante i movimenti volontari.
Si controlla , invitando il paziente seduto a fissare una mira posta ad almeno 30 cm. dagli occhi per evitare fenomeni di convergenza, la capacità di effettuare:
1. movimenti degli occhi in tutti i piani
2. movimenti rapidi di rifissazione (saccadici)
3. movimenti di inseguimento oculare lento (pursuit)
4. movimenti di vergenza.
Questo esame preliminare permette di rilevare
-disturbi della motilità oculare determinanti strabismo (da lesioni muscolari, dellorbita o dei nervi oculomotori)
- disturbi della motilità oculare senza strabismo (ad esempio loftalmoplegia internucleare da lesione del FLM)
- alterazioni dei movimenti saccadici e alterazioni dei movimenti di pursuit.
1.2 VALUTAZIONE DEI MOVIMENTI INVOLONTARI
1.2.1 NISTAGMO SPONTANEO
Il nistagmo spontaneo va ricercato nelle varie posizioni dello sguardo col paziente in posizione seduta; recentemente è stato suggerito di considerare spontaneo anche il nistagmo che compare nei decubiti laterali o in posizione di Rose.
Del nistagmo debbono essere valutati:
1) il modo di comparsa :
spontaneo
rivelato
provocato
2) la direzione della fase rapida
orizzontali
verticali
rotatori
misti
3) la morfologia
bifasico
pendolare
4) la frequenza
lenti<40 scosse/min,
a media frequenza
rapidi >100 scosse min)
5) il grado
I grado (quando locchio è deviato verso la fase rapida del nistagmo)
II grado (posizione primaria dello sguardo
III grado (presente anche con occhi deviati verso la direzione della fase lenta
6) lampiezza
piccoli con escursione < 5°
medi
ampi >15°
7) il ritmo
ritmici
aritmici
8) la congruenza
congruenti
dissociati con movimenti diversi nei due occhi
9) levoluzione
permanenti
transitori
parossistici
alternanti
10) linterferenza della visione
inibiti
non inibiti
accentuati dalle visione
CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO VESTIBOLARE PERIFERICO
Il nistagmo spontaneo di origine vestibolare è generalmente orizzontale od orizzontale-rotatorio;
può essere anche di notevole intensità ( anche III grado )
è nettamente inibito o ridotto dalla fissazione in quanto i meccanismi centrali deputati alla fissazione dello sguardo sono molto efficienti nel sopprimere un nistagmo di origine periferica.
Per questo motivo è sempre preferibile ricercarlo in assenza di fissazione; il metodo più usato è luso di occhiali con lenti miopizzanti da 20 diottrie, illuminate (occhiali di Frenzel ) o meno (occhiali di Bartels).
Il nistagmo periferico è generalmente diretto verso il lato sano eccetto nei rari casi di sindrome irritativa.
CARATTERISTICHE DEL NISTAGMO CENTRALE
Il nistagmo vestibolare centrale varia a seconda della zona lesa: nel caso di patologia juxta- nucleare può ancora essere di tipo orizzontale-rotatorio, in rari casi è unicamente rotatorio o orizzontale, più spesso è verticale (segno pressoché indiscutibile di lesione centrale ).
il nistagmo vestibolare centrale risente scarsamente della fissazione.
Altre caratteristiche sono meno affidabili per una diagnosi differenziale tra una lesione periferica o centrale.
1.2.2 NISTAGMO DI POSIZIONE
La ricerca del nistagmo di posizione è un momento fondamentale ed irrinunciabile nellesame del soggetto vertiginoso.
Il nistagmo di posizione (quello che si ottiene nella posizione acquisita) va distinto dal nistagmo di posizionamento che si ottiene nel raggiungere una determinata posizione.
Il nistagmo di posizione va ricercato nei decubiti
supino, laterale destro e laterale sinistro con capo allineato al tronco mediante un supporto,
supino con capo iperesteso al di fuori del piano dappoggio in posizione di Rose.
Le singole posizioni vanno mantenute almeno 20 secondi; il paziente va valutato con gli occhiali di Frenzel in posizione primaria dello sguardo.
Oltre alle abituali caratteristiche del nistagmo vengono valutati anche:
1. variazioni delle caratteristiche a seconda delle posizioni assunte:
- I tipo a direzione variabile (cambia direzione a seconda della posizione della testa)
- II tipo a direzione fissa
- III tipo irregolare
2. direzione delle scosse rispetto alla terra:
-geotropo
-apogeotropo
3. rinforzo gravitazionale
-rinforzo apogeotropo, se aumenta dintensità quando la fase rapida è in opposizione al campo gravitazionale
- inibizione geotropa, se diminuisce dintensità quando la fase rapida è consensuale al campo gravitazionale.
E nistagmo con notevole componente otolitica e si ritiene che possa essere indotto solo in caso di alterazione dei normali rapporti tra organi otolitici e canali semicircolari a causa di patologie recettoriali periferiche o dei centri integratori cerebellari o tronco-encefalici.
La comparsa di un nistagmo verticale in posizione di Rose è indicativa di patologia della fossa cranica posteriore.
I nistagmi con rinforzo apogeotropo ed inibizione geotropa sono di natura vestibolare.
Vi sono comunque difficoltà nell identificare caratteristiche del nistagmo che consentano una diagnosi differenziale sicura tra patologie vestibolari periferiche e centrali.
1.2.3 NISTAGMO DA POSIZIONAMENTO
Il nistagmo da posizionamento è indotto dal movimento e dalla sua rapidità ed è causato da variazioni della densità dei liquidi endolabirintici o dalla presenza di materiale più pesante nellendolinfa.
E il nistagmo che si provoca tipicamente nella cupolo-canalolitiasi.
Si distinguono una VPP del canale semicircolare posteriore ed una dellorizzontale.
CANALOLITIASI POSTERIORE
Vi sono varie manovre con cui evidenziarlo:
La manovra di Dix-Hallpike
paziente seduto sul lettino, capo afferrato con entrambe le mani, viene coricato all'indietro fino a portare la testa iperestesa di circa 30 ° e latero-ruotata fra 30 e 45 °, manovra di ritorno.
La manovra di Semont diagnostica (tecnica semplificata)
paziente seduto al centro del letto, viene rovesciato su un fianco con capo ruotato in alto di 30 ° (posizione mantenuta finché dura il nistagmo o per almeno 1 o 2 minuti), poi viene riportato seduto e ripetuta dall'altra parte.
La manovra di Herdman
simile a quella di Dix-Hallpike : il paziente viene portato rapidamente in posizione supina con capo latero-ruotato ma non iperesteso e successivamente riportato in posizione seduta.
Nistagmo parossistico tipico
1) ha una latenza di alcuni secondi
(protrarre l'osservazione per almeno 30 " prima di definire negativa la manovra).
2) ha una fase di incremento e di decremento
3) morfologia: ny rotatorio geotropo orario nel decubito sinistro e antiorario nel decubito destro.
4) ha associata vertigine
5) presente inversione al ritorno in posizione iniziale dopo breve latenza accompagnata da vertigini variabili con lateropulsione
6) è' faticabile (occorre molta attenzione alla prima manovra diagnostica)
in caso di mancanza del nistagmo in paziente con storia clinica molto suggestiva:
- ripetere la manovra più energicamente
- cambiare manovra diagnostica
-ricontrollare il paziente il giorno successivo
- ricontrollarlo in caso di ripresa dei sintomi.
- una anamnesi molto suggestiva ma con obiettività negativa deve portare alla diagnosi di VPPB probabile o possibile.
Nistagmo parossistico atipico
Circa il 10 % ; nel 3% dei casi può tradire patologia centrale anche grave ( lesioni tumorali, degenerative e vascolari della fossa cranica posteriore).
Qualora anche uno soltanto dei sopradescritti criteri di tipicità sia disatteso si può parlare di NyPP atipico; questo tipo di nistagmo, sebbene possa essere ancora legato a patologia vestibolare periferica ( ad esempio la presenza di un nistagmo orizzontale puro che si verifica nella cupololitiasi del canale semicircolare orizzontale oppure la presenza di un nistagmo apogeotropo bidirezionale dovuto a forme atipiche di VPP del CSO)..
Un criterio orientativo di "centralità " è che il rischio è tanto maggiore quanto più il nistagmo si discosti dalla tipicità e presenti quindi :
prevalenza della componente verticale rispetto a quella rotatoria (anche se va ricordato che in caso di assunzione di posizione di Rose può comparire un ny diretto verso il basso esso va ricondotto ad una possibile litiasi dei canali semircolari anteriori bilaterale oppure se diretto verso lalto è da lesione dei canali semicircolari posteriori bilaterale),
assenza di latenza ,
assenza di vertigine,
mancanza di inversione ,
inesauribilità,
dubbio geotropismo
Ny posizionale parossistico tipico: bifasico, non coniugato, scatenato da particolari posizionamenti, dotato di una certa latenza, ad andamento temporale tipico (incremento- breve plateau-decremento), con inversione della direzione nella manovra di ritorno, ripetibile ma affaticabile, associato a sensazione vertiginosa più o meno intensa.
Ny posizionale parossistico atipico: prevalenza della componente verticale sulla rotatoria, assenza di latenza, la pressoché assenza di vertigine, la mancanza di inversione, la inesauribilità o scarsa esauribilità ed il dubbio geotropismo.
CANALOLITIASI LATERALE
Manovre per la ricerca del nistagmo da posizionamento da litiasi del canale semicircolare orizzontale: si invita il paziente a stendersi sul lettino e a compiere una rotazione del corpo o della testa di 90° su un lato e successivamente una rotazione di 180° sul lato opposto: in entrambe le posizioni si evocherà un ny parossistico geotropo con latenza brevissima, durata di 20-60 secondi, orizzontale più intenso e di maggior durata quando lorecchio in posizione più declive è quello patologico (variante geotropa della canalolitiasi del cso) .Se si mantiene la posizione dal lato affetto compare un ny apogeotropo, stazionario di lunga durata.
Il tutto si spiega col fatto che lammasso otolitico si trova nel braccio non ampollare del cso e quando si ruota il capo verso il lato leso si crea una corrente ampullipeta eccitatoria con comparsa di ny geotropo e poi quando si ruota sul lato opposto esse si spostano determinando nella parte non ampollare determinando una corrente utriculifuga, inibitoria e nuovamente si verifica un ny geotropo, La comparsa dal lato affetto di un ny apogeotropo è legata ad iperpolarizzazione secondaria del nervo ampollare.
Sempre in caso di litiasi del CSO, nel caso in cui i detriti otolitici si trovino nellemibraccio ampollare del CSO o siano adesi alla cupula, può comparire un ny apogeotropo bilaterale :infatti con lorecchio affetto declive si genera una corrente ampullifuga inibitoria e se si è dal lato sano una corrente ampullipeta eccitatoria: il risultato è sempre lo stesso: un ny apogeotropo, che ha breve latenza e durata limitata.
Anche nella variante apogeotropa della cupolo-canalolitiasi del CSO si può evidenziare nel portare il paziente dalla posizione seduta a quella supina un nistagmo orizzontale, transitorio, in questo caso diretto verso lorecchio patologico : tale reperto è dovuto al generarsi ,per effetto della gravità, di una corrente uutriculipeta eccitatoria .(viceversa nella variante geotropa)
1.3 STUDIO CLINICO DEL RIFLESSO VESTIBOLO-OCULOMOTORE (VOR)
Lo studio accurato del VOR richiede necessariamente metodiche elettriche o di videoregistrazione nonché dispositivi meccanici di stimolazione ( sedia rotatoria ed otocalorimetro).
In questo capitolo mi limiterò a presentare alcuni test realizzabili anche in ambito bedside con assetto non strumentale e che ci permettono una valutazione preliminare della funzione del VOR.
TEST ROTO-ACCELERATORI OGGETTIVI AD ALTA FREQUENZA
TEST DI HALMAGYI: si afferra il capo del paziente che viene invitato a fissare un punto centrale di fronte a lui ( ad esempio la punta del naso dellesaminatore); si imprimono movimenti rotatori sul piano orizzontale, improvvisi, randomizzati, ad elevata velocità ed accelerazione: nel normale locchio si muove in direzione opposta al movimento mantenendo la fissazione del target; la comparsa di saccadi compensatorie verso il lato sano, quando il capo viene ruotato verso il lato malato, è espressione di deficit canalare monolaterale e si mantiene invariata nel tempo anche quando tutti gli altri esami roto-acceleratori ( che usano stimoli di più bassa frequenza) si sono normalizzati per compenso centrale
TEST ROTO-ACCELERATORI : RISPOSTA POST-STIMOLATORIA A STIMOLI RIPETUTI
HEAD SHAKING TEST: il test ci informa in maniera indiretta ma sensibile e precisa sulla integrità del VOR.
Si basa su una stimolazione roto-acceleratoria ripetuta e simmetrica dei due emisistemi mediante rapidi movimenti sinusoidali del capo attivi o passivi (fase di caricamento); una eventuale risposta nistagmica post-stimolatoria (fase di scaricamento) in caso di asimmetria della funzione canalare o di alterazione centrale.
2 STUDIO CLINICO DELLA SOTTOFUNZIONE VESTIBOLO-SPINALE
Prima di eseguire questi tests risulta indispensabile una valutazione delle informazioni propriocettive in entrata, provenienti dalla postura del soggetto al fine di identificare
2.3 TEST DELLA MARCIA A STELLA
Il soggetto marcia in avanti e allindietro ad occhi chiusi per qualche passo
In condizioni normali non si verificano deviazioni; in caso di deficit periferico si verifica una anomale posizioni del corpo, fonte di errata entrata di segnale e di inadeguata espressione del segnale in uscita lungo la via vestibolo-spinale
Anche in questo caso la valutazione strumentale posturografica ha permesso di passare da una valutazione qualitativa a una migliore precisazione quantitativa del problema.
Esiste una serie di test eseguibili a paziente seduto o in piedi, a occhi chiusi, evitando il più possibile stimolazioni provenienti dallesterno
2.1 TEST DI ROMBERG
Si valuta il soggetto in piedi sullattenti, talloni uniti, punta dei piedi divaricate di 30 °; il test si può sensibilizzare facendo mettere un piede davanti allaltro (posizione a tandem).
Il risultato normale è il mantenimento della posizione di partenza pur essendo ammesse piccole oscillazioni del corpo.
Nelle affezioni otologiche si verifica una inclinazione della testa e del tronco verso il vestibolo patologico qualche secondo dopo la chiusura degli occhi: alla riapertura degli occhi il paziente corregge immediatamente la posizione (è affermazione classica dire che lequilibrio posturale è migliore a occhi aperti).
Nelle affezioni del sistema nervoso centrale già ad occhi aperti vi è una instabilità fatta di piccoli movimenti rapidi determinanti correzioni multiple; tale instabilità si accentua con la chiusura degli occhi.
Nel soggetto isterico o simulatore la caduta è sovente spettacolare, talvolta prima della
chiusura degli occhi, più frequente se lesaminatore è vicino al paziente o se vi è vicino un muro , una sedia, un tavolo; in questi casi spesso vi è contrasto fra il test di Romberg e gli altri test della funzione vestibolo spinale che appaiono normali
2.2 TEST DELLA MARCIA SUL POSTO (FUKUDA)
Consiste nel far marciare il paziente sul posto, ad occhi chiusi, sollevando le ginocchia di 45° per 50 passi:
si misura
- langolo di rotazione
- lo spin verso destra o sinistra
- la distanza in metri della lateropulsione
Viene considerata patologica una rotazione progressiva superiore agli 80° verso il lato leso ( si può avere una rotazione verso il lato sano in caso di recovery syndrome) oppure una
lateropulsione di alcuni metri senza rotazione sul posto espressione di patologia otolitica
2.3 TEST DELLA MARCIA A STELLA
Il soggetto marcia in avanti e allindietro ad occhi chiusi per qualche passo
In condizioni normali non si verificano deviazioni; in caso di deficit periferico si verifica una deviazione verso il lato leso che realizza una marcia a stella costituita dallalternanza di passi in avanti deviati in un senso e passi allindietro deviati nel senso opposto.
In fase di compenso di una lesione periferica , come ad esempio nella nevrite vestibolare, si può osservare un fenomeno di ipercompenso , la c.d. recovery syndrome, con deviazione della marcia dal lato opposto.
Nella patologia centrale si può constatare una marcia festinante, con passi irregolari: ad ogni passo si osserva una deviazione eccessiva di tutto il corpo con andatura esitante.
E consigliabile far eseguire autonomamente al paziente la marcia senza guida della voce per evitare interferenze o correzioni in base agli stimoli sonori.
Fig.7: prova della marcia (da Hallpike modificata)
2.4 TEST DELLINDICAZIONE
- prova a braccia tese ( deviazione di almeno 2-3 cm. in 10-20 sec.)
- prova indice/naso ( dismetria e adiadococinesia espressione di sofferenza centrale)
- prova degli indici (pastpointing)( ampi movimenti di innalzamento e abbassamento degli arti superiori): probabilmente è più sensibile delle precedenti
